Contoh Surat Pernyataan Bebas Dari Narkoba

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ................................................................

No. KTP/SIM : ................................................................

Alamat : ................................................................

No Telp/HP :................................................................

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya serta tidak pernah terlibat tindakan kriminal. Apabila dikemudian hari saya lolos seleksi dan terbukti mengkonsumsi narkoba/zat adiktif lainnya dan melakukan tindak kriminal, maka saya siap untuk dikeluarkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.

......................, ............................. 4)

Yang menyatakan,

Materai 6000

(.............................................)